מבט נוימניני על הפרעה במצב הרוח | תמר קרון

הרצאה בכנס מעגן  2015

בספרו האחרון "הילד" [1] שיצא לאור לאחר מותו,מתאר נוימן את התפתחותו הפסיכולוגית של הילד  כהתפתחות של הציר אגו-עצמי.  הוא מתחיל תיאור זה בהבחנה בין שתי לידות של התינוק ומציע שתי פאזות עובריות. בעקבות אדולף פורטמן, זואולוג שוייצרי שהיה כמוהו מרצה קבוע בארנוס, וטבע את המושג "רחם חברתי",  נוימן כותב על פאז עוברית שניה שהיא מחוץ לרחם ולאחר הלידה, בה הילד נכנס כבר לחברה האנושית, והריהו גדל אל תוך השפה והמנהגים של הקבוצה אליה הוא שייך. פאזה זו מאופיינת על ידי הדומיננטיות של הקשר הראשוני עם האם.

כבר מלכתחילה יש לתינוק האנושי שתי נטיות מולדות מנוגדות: הנטייה להסתגל לחברה האנושית והשניה היא האוטומורפיזם של האינדיבידואל, הצורך שלו להגשים את טבעו הייחודי בתוך החברה. במקום אחר הוא מגדיר את האוטומורפיזם כ"נטייה ספציפית וייחודית של כל יחיד להגשים את הפוטנציאלים שלו."

ההנחה הבסיסית של נוימן היא שהאישיות השלמה בכוליותה והמרכז המנחה שלה – הלא הוא העצמי – קיימים עוד לפני שמתפתחים האגו והמודעות.  בהקשר זה הוא מציג את המושג צנטרוברסיה, אותו הוא מגדיר כ"הפונקציה הנפשית של הכוליות,  אשר במחצית הראשונה של החיים מובילה ליצירת האגו – מרכז התודעה."  העצמי יוצר שלוחה של  עצמו בתהליך שנוימן קרא לו בגרמנית  filializierung, תהליך המתקיים מהתחלה ממש כמו התהליך של האינדיבידואציה.

נוימן מעמיד את הקשר בין העצמי לאגו בשונה מיונג. בעוד יונג תיאר קשר זה כקשר היררכי, של העצמי כ"ארכיטיפ הארכיטיפים" ,ככח מארגן גבוה והאגו כקומפלכס נמוך יותר, נוימן רואה באגו שלוחה של העצמי, "בנו של המלך" , אשר בינו לבין העצמי יש קשר של הדדיות.

הצנטרוברסיה מתוארת בפרוטרוט במאמרו של נוימן "הנפש וגלגול מישורי המציאות"[2]. תפקידו של האגו, כותב שם נוימן, הוא לייצג את האינטרסים של הכוליות מול התביעות הפרטיקולריות של העולם הפנימי ושל הסביבה.

בשלב הקדם-אגו התינוק נמצא במיזוג עם אמו וטבעו של מצב זה הוא טרנספרסונלי או ארכיטיפי. הווה אומר – האם נחווית בעיקר בהקשר לתכונות ודימויים ארכיטיפיים. עם זאת, מדגיש נוימן, ההתפתחות האוטומורפית הכל כך חשובה, של הפוטנציאלים האינדיבידואליים הייחודיים, מתרחשת בקשר הדוק עם מציאותה של האם הפרסונלית שהיא בו זמנית גם האם הארכיטיפית. וכשם שהתיינוק מוכל בתוך האם אם כי גופו כבר מחוץ לגופה, כך גם האגו והתודעה שלו מוכלים עדיין בלא מודע. המציאות שהתינוק חווה היא זו של המציאות האחידה הראשונית.  עבור האגו של התינוק ההתנסות בעולם היא ההתנסות באם והאיחוד הכפול של הקשר הראשוני הוא קוסמי וטרנספרסונלי מאחר ולתינוק אין עדיין אגו יציב ודימוי גוף עם גבולותיו. האם גם היא חיה כמו תי נוקה במציאות אחידה, אך רק חלק ממנה נכנס למציאות אחידה זו. בחווית המיזוג עם האם צרכי התי נוק והאם המספקת אותם נחווים כחלק משלם ולא כנפרדים.

התיאור הזה של נוימן מהדהד עם  תיאורו של ויניקוט של ה-primary maternal preoccupation,  המתאר את האם והתינוק בחדשים הראשונים לחייו כדיאדה, ואת האם כנכנסת כל כולה ל"עטיפה" של דיאדה זו, ומתנתקת כביכול מהעולם החיצוני.[3]

חווית אחדות זו, הכוליות שבין אם ותינוק, מייצגת את הקונסטלציה הארכיטיפית שמעלה ומעוררת הן באם והן בתינוק את ארכיטיפ העצמי. כאן מציג נוימן רעיון חשוב ביותר על התפתחות הציר אגו-עצמי המרמז  על האופי הדיאלוגי של יחידת אגו-עצמי. בפאזה העוברית שמחוץ לרחם מפציע העצמי-גוף המבוסס על תחושות גופניות , אולם האם לא רק ממלאה תפקיד של העצמי אלא היא-היא העצמי של התינוק.

תמציתו של הקשר הראשוני בין התינוק והאם-עצמי אליבא ד'נוימן  הוא היבט הארוס. תשומת הלב האוהבת של האם-עצמי לצרכיו של התינוק מופיינת כהיבט של ארוס, והוא המאפשר לתודעת האגו המתפתחת בילד לחוות את החיבור למרכז של הכוליות המזין ותומך. מאחר והאגו והעצמי אצל הפעוט עדיין אינם מובחנים לא יתכן בנפשו פנימה קשר ארוס בין האגו לעצמי. קשר זה יתפתח רק במידה  והאם מגלמת את העצמי עבור הפעוט דרך היבט הארוס של הקשר הראשוני.

עם הגדילה וההתפתחות הילד תופס את אמו יותר ויותר במציאותה האישית ודימוי העצמי החבוי שלו מתפתח כנפרד יותר ויותר מהעצמי שלה ונהייה לעצמי שלו. התפתחות זו מתרחשת בסוף הפאזה העוברית שמחוץ לרחם, דהיינו בסוף שנת חייו הראשונה. אז מתפתח העצמי של הילד ומתקשר באופן הדדי עם האגו המפציע ומתפתח– וכל זאת בהתאם להתנסות ולחוויה של הקשר אם-ילד בקשר הראשוני. מכאן שאופיו של ציר אגו-עצמי תלוי בקשר הראשוני.  בהקשר זה מציג נוימן את הקשר אני-אתה כקשר הבסיסי והחשוב ביותר בין האגו לעצמי, הנפש והעולם והנפש ואלוהים.  הוא מתאר את העצמי כבעל אופי ארוס היכול להיות  מתואר כאינדיבידואציה וגם כקשר. כך, באופן פרדוקסלי, העצמי הוא "הכי שלי", אך באותו זמן יש לו צורה של "אתה".  עבור התודעה, העצמי הוא המרכז האינדיבידואלי של האישיות, אך בו זמנית יש לו אופי אנושי וקוסמי אוניברסלי.  "טבע זה של העצמי, הכפול והפרדוקסלי מופיע בילדות המוקדמת; כעצמי של הילד הריהו העצמי-גוף, וכ"אתה" הריהו האם."[4]

הפרעה בציר אגו-עצמי ותופעותיה הקליניות

כשם שהבטחון בקשר הראשוני מאפשר קשר בטוח ובוטח ל"אתה" בכל צורותיו –האתה האנושי, העצמי-גוף והלא מודע – כך חוסר ביטחון פוגע בקשר עם כל "אתה".

דברים אלה של נוימן מהדהדים עם תיאורית ההתקשרות של בולבי. בולבי הפסיכואנליטיקן התייחס לרובד הפרסונלי  בתיאור  השפעתו של הקשר הרגשי הראשון עם האם או המטפל העיקרי של התינוק, וטען שבהעדר מערכת יחסים הנותנת לילד ביטחון בסיסי ואמון באחר, תהיה ההתפתחות של האישיות מופרעת ובעקבות זאת יופיעו תופעות של חרדה, דיכאון והפרעות אישיות.[5]  נוימן מתייחס אף הוא לרובד הפרסונלי, אך מרחיב ומעמיק בתייחסותו לציר אגו-עצמי.

הביטחון והיציבות של האגו הם העמדה הבסיסית הנחוצה ליציבות של הציר אגו-עצמי אשר הוא מכונה על ידי נוימן "חוט השדרה של האוטומורפיזם האינדיבידואלי". בעוד האגו הבטוח יכול לבטוח בעצמי ולמצוא בציר אגו-עצמי מקור לביטחון עצמי וערך עצמי ואמון בבני אדם – הרי האגו המתפצל מהעצמי , או לא התפתח כלל לציר אגו-עצמי, הוא ה"רק-אגו" בלשונו של נוימן. זהו  אגו לא בטוח, הנדחף על ידי חרדתו להתכנס בתוך עצמו ולהיות מצומצם ונוקשה. כאשר הקשר הראשוני אינו בטוח והציר אגו-עצמי מופרע התוצאה תהיה לא רק הפרעה בהתפתחות האגו והתודעה אלא גם בקשר שבין אגו לעצמי. כשהאם היא רודפנית או מזניחה והאחדות הראשונית אינה נוסדת – כמו למשל כשהאם סובלת מדיכאון לאחר לידה בטווח החמור , או כשהתינוק ננטש או עובר טראומה, הציר אגו- עצמי לא יתפתח או יהיה פגום. למצב כזה יגיב התינוק באפטיה, יאוש  שיכול להביא אפילו למוות, (כפי שמצא רנה שפיץ במחקריו בשנת 1945)[6]. אפשרות אחרת היא היווצרות אגו-חירום שלילי הנדחף לעצמאות בטרם זמן , והוא שטוף בתוקפנות וזעם. אגו-חירום זה המנותק מהעצמי הוא "רק-אגו" העוזר לילד להישרד במצב של טראומה והזנחה. אולם אם ימשיך להיות פעיל, ישפיע על כל היבט של התנהגות הילד, הנשאר  במצב כרוני של ניכור וזעם. אגו חירום נוקשה קשור כמעט לכל הפסיכופתולוגיה.

תוצאה אחרת  של ציר אגו-עצמי פגוע היא פירוק של האישיות. הפונקציה של הכוליות של העצמי נכשלת בפעילות המפצה, לדברי נוימן. אנו יכולים לראות זאת בחלומות – הפונקציה של הפיצוי לא עובדת ואין ויסות המכוון לכוליות. אפשר לראות זאת בחלומות של פסיכוטים וגם בחלומות טראומה. החלומות קונקרטיים ומתארים את הטראומה באופן קונקרטי וחוזרים על עצמם שוב ושוב. [7]

ההפרעה במצב הרוח במבט נוימנייאני

יונג כתב בשנת 1903 , כשעדיין עבד בבית החולים בירגהולצלי , מאמר על הפרעות מאניות[8]. במאמר זה הוא הבחין בין מאניה-דפרסיה עם מצבים פסיכוטיים לבין מצבים מאניים ללא פסיכוזה. מעט מאד נכתב לאחר  מכן על מאניה-דפרסיה ממבט יונגיאני. בשנת 1987 לואיג'י זויה פירסם מאמר על התנודות על ציר פואר-סנקס כתנודות על ציר המאניה-דפרסיה.[9]

מעניין הוא שבאותה שנה, 1987, התפרסם מאמר של  Jole Cappiello McCurdy

על הפסיכוזה המאני-דפרסיבית , ובו היא מביאה נקודת מבט נוימניינית על ההפרעה.[10]

טענתה המרכזית של מקקרדי היא שההפרעה אינה הפרעה אפקטיבית, הפרעה במצב הרוח, אלא פגם בקשר בין האגו לעצמי.

כפי שתיארתי קודם לכן – כאשר יש קשר יציב וחי בין האגו לעצמי תהיה הרמה של הבטחון העצמי גבוהה והערך העצמי יהיה מציאותי, מה שמאפשר קשרים  עם אחרים ועם העולם. פגם בציר אגו-עצמי או חסרונו מביא לחוסר אפשרות לקשרים אלה, מה יכול להביא למצב של אגו פגיע לדיכאון ולנסיונות לפצות על התוצאה – שהיא מצב של חוסר שורשים, כפי שהמחברת קוראת לו.

ככל שהציר אגו-עצמי פגוע יותר, כך הפוטנציאל לפתולוגיה חמורה גבוה יותר. כאשר הציר אגו-עצמי נוטה יותר מדי לכיוון העצמי התוצאה תהיה דיסאינטגרציה של האישיות בשל הרס האגו על ידי כוחות מציפים של הלא מודע.  אולם אגו מפוצל מהקשר לעצמי, אמנם שומר על הזהות המהותית שלו, אך מאחר והוא מנותק מהעצמי הוא חסר שורשים, כפי שנמצא בפנמנולוגיה של מצבים מני-דפרסיביים. יש אובדן של סדר העולם, עם חוקי הזמן והמרחב וחוקי סיבה ומסובב. לא זו בלבד אלא ניתן להניח שהפונקציה הטרנסנדנטית המבטאה את הקשר בין הלא מודע והמודע חסומה או משותקת, ולכן אובדת היכולת לסימבוליזציה.

כתוצאה מהשבר של ציר אגו-עצמי, העצמי אינו יכול להגשים עצמו דרך האגו, ואינו יכול למלא את הפונקציה המכוונת שלו, ליצור סמלים או סינתיזה דרך התודעה. האגו נשאר כמו תלוי בין שני הניגודים של הכוליות, בין הקטבים החשוכים והמוארים, בתנודה בין שני הקטבים של הדיכאון והתרוממות הרוח.

כפי שתיארנו הפגיעה בציר אגו-עצמי מקורה בקשר הראשוני כשהאם לא יכלה להיות לעצמי של התינוק ולמלא את הפונקציה  של הכוליות המאחדת עבור האגו המפציע. הילד והאגו שלו  נתונים לתנודות  ללא שליטה בין הניגודים. החוויה היא של עולם חיצוני ופנימי חסר סדר ויציבות, והתוצאה היא תנודות במצב הרוח.

מקקרדי מביאה את האל דיוניסוס עם תולדות חייו והתנהגותו, וכותבת עליו שהוא הוורסיה הארכיטיפית של הכשל בקשר הראשוני ותוצאותיו בתנודות בין הניגודים וחוסר היכולת למצוא את המרכז. תיאור ההיבטים של דיוניסוס – הופעותיו והעלמויותיו, נדודיו, הניגודים והסתירות שבו – כל אלה נותנים תיאור פנומנולוגי של ההפרעה המנית-דפרסיבית. ואם נתבונן במקורות ובמשמעויות של המיתוס, היא כותבת,  גלה היבטים שיעמיקו את הבנת נו את המחלה והפסיכודינמיקה שלה.

דיוניסוס נולד פעמיים: הלידה הראשונה היתה מוקדמת וטראומטית כאשר זמלה, אמו בת האנוש נשרפה באש של זאוס, והלידה השנייה מהירך של אביו זאוס. האב מסר אותו לטיפולן של מטפלות שונות כשכל הזמן דיוניסוס התינוק נרדף על ידי הרה הקנאית.

אובדן האם הוא קריטי להתפתחות המיתוס של דיוניסוס. אמו זמלה, שאותה לא הכיר, היא במרכז חייו של דיוניסוס, של תשוקתו לנקום את מותה, של התסכול והצער העמוקים שלו. קשריו עם נשים אובססיביים – נשים שהן אמהות ומטפלות מופיעות שוב ושוב בסיפורים על דיוניסוס. מחד הוא מחפש נקמה בנשים שבחייו, ומאידך הוא מחפש שוב ושוב להתמזג איתן באקסטזה.

דיוניסוס לא חווה אף פעם את הקשר הראשוני ואת היבטי הארוס שלו. לכן  הקשר בין האגו לעצמי לא יכול להיווצר. לידתו יכולה לסמל את השבר בציר אגו-עצמי שתוצאתו הוא הטבע הכפול והפרדוקסלי של דיוניסוס. האובססיה שלו עם נשים  אמהיות ומטפלות היא נסיון נואש למצוא תיקון לשבר ולחוות את הקשר הראשוני שלא היה לו. הוא מופיע ונעלם, בא והולך, מביא שמחה עזה וסבל נורא. כשהוא איננו יש דיכאון, כשהוא מופיע הוא מעורר שמחה ומצבי התלהבות והתרגשות המגיעים לשיא במוות וביתור איברים. הוא האל של היצירתיות – ושל הפירוק והטירוף.

כשדיוניסוס נעלם הוא במעמקי הים או בשאול, וכשהוא מופיע שוב, נוכחותו מציפה ומייצרת תשוקה, מוזיקה וריקוד, רעש נוראי ותזזית. כשהוא עוזב ונעלם  האנרגיה המאנית הזו הופכת לריקנות דיכאונית. האנרגיה היצירתית עלולה גם לפתע וללא מודעות להפוך לכח הרסני. חוסר המודעות דומה להכחשה של האדם במצב של מאניה כמו גם התוקפנות.

יין, שיכרון ואקסטזה הקשורים לפולחן הדיוניסי, הם אמצעים לנסות ליצור חווה של כוליות. מבחינה קלינית, ניתן כך להבין את הקשר בין המאניה-דפרסיה לשימוש בסמים ואלכוהול.

תיאור מקרה: הפרעה מאני-דפרסיבית הקשורה לציר אגו-עצמי פגוע.

י. גבר בשנות השלושים מאובחן כסכיזואפקטיב ומתמכר לסמים. מזה שנתיים נקי מסמים ומטופל במסגרת מרפאתית-שיקומית.

י. גדל במשפחה רב-בעייתית. לידתו הייתה לידה לא מתוכננת ואמו התאכזבה מכך שלא נולדה לה בת. זכרונותיו הראשונים מתקופת הגן מעלים תמונה קודרת של הזנחה מצד  הוריו. האב היה אלים והאם מזניחה.

י. היה ילד ״שקוף״ בבית. הוא זוכר שהוא גדל לבד, הלך לגן לבד, נשאר שעות רבות בבית לבד ללא השגחה. הוא אינו זוכר את אמו מכינה לו אוכל, מתעניינת בשלומו ודואגת לו, ואילו אביו היכה אותו. בבית הספר היסודי י. החל להתחבר לילדים פורצי גבולות כמוהו, ומהר מאוד החל לעשות בעיות בבית הספר כולל עישון סיגריות, מרידה במסגרת, אלימות פיסית ומילולית ועוד. בתחילת גיל ההתבגרות החל לצאת עם בנות, וזכור לו שהוא וחבריו החפיצו את הבנות, ולא נוצר קשר משמעותי. הנטייה לעבריינות הלכה והתעצמה. ובמקביל השתמש י. בסמים קלים בצורה אינטנסיבית. לקראת סוף הצבא קיבל התקף פסיכוטי ראשון, בעל אופי מאני, אושפז ושוחרר. לאחר שחרורו השתמש בסמים באופן מסיבי , כשהסמים אפשרו לו לדבריו להמשיך לחיות ולא להתאבד מרוב דיכאון. שנתיים לאחר שחרורו מהאישפוז קיבל התקף פסיכוטי בעל אופי מאני שני שהיה גרוע מקודמו, ואופיין על ידי אלימות קשה. הוא אושפז בכפייה במחלקה סגורה למשך תקופה ארוכה. לאחר שיחרורו הוא חזר לסמים , אך אחרי התקף פסיכוטי נוסף , אישפוז ושחרור הגיע לטיפול במרכז יום לגמילה מסמים, והצליח להיגמל ולהשתקם מבחינת דיור בדיור מוגן בדירה עם שותפים ועבודה, למרות שהוא מחליף עבודות בתדירות די גבוהה.

י. נפגש עם המטפל פעמיים בשבוע. מוקד הטיפול בחודשים הראשונים היה על הסיבות להתמכרות לסמים ולאלימות. י. האשים את אביו האלים, ואילו את האם המזניחה והאדישה תיאר כקורבן של האב.

בקשר הטיפולי ניכרו ההגנות הנרקיסיסטיות של י., הימנעותו מרגשות, ונתקים בין חלקי נפשו. היחס למטפל היה אמביוולנטי: מחד ניסה ליצור קשר קרוב, ומאידך שמר על עצמו והתקשה להתנהג בצורה טבעית בפגישות. יחסו של המטפל לי. באותו שלב היה כעין תמונת ראי: אף הוא הרגיש צורך לשמור על מרחק ולא "להיחשף" בפני המטופל. בתחילה לא היתה לי. נכונות להכיר בצל שלו, וקושי עצום לקבל את ההפרעה הנפשית הקשה,  יחד עם השלכות מסיביות לסביבה "הפוגענית", מה שתרם לעמדתו המרוחקת של המטפל. אולם עם ההבנה לתמונת ראי זו, יכול היה המטפל לראות את הפצע העמוק של י. ואת פגיעותו, ולא לחשוש מ"הכניסה לאמבטיה" יחד עם המטופל[11].

עם העמקת הקשר הטיפולי אפשר היה לעבוד בטיפול על הכרה בצל, ויחד עם זאת הופיעו תנודות במצב הרוח. י. התלונן על דיכאון ועל משיכה עזה לסמים כאמצעי כנגד הדיכאון. אמצעי נוסף כנגד הדיכאון שי. חשף בשלב זה בטיפול הוא מה שהמטפל וי. כינו בהמשך "התמכרות מינית". י. סיפר על משיכתו לקוקסינליות וטרנסג'נדריות וחיפושיו אחרי יחסי מין איתם בבתי בושת. י. לא התנסה אף פעם בחייו בקשר עם אישה שיש בו חיבור בין מיניות לרגש.  מחשבותיו לדבריו הן תמיד מיניות והוא כל הזמן מופעל על ידי מחשבות אלה. מאידך, הוא נמשך לנשים מבוגרות ובעיקר לנשים מטפלות יש לציין שי. הינו גבר נאה ושרמנטי בעל יכולת דיבור ונקל לו לעורר בנשים מטפלות את המשיכה לטפל ב"אנימוס הפגוע".

בשלב זה של הטיפול המשגנו בהדרכה את הבעיה המרכזית של י. כציר אגו-עצמי פגוע ביותר, זאת כתוצאה מהכשלון של האחדות הראשונית. אלימותו של האב היתה בוודאי גורם חשוב, אך ההזנחה של האדם ואדישותה לבן הם שגרמו לפגיעה בקשר הראשוני. בשלב זה של הטיפול יכול היה המטפל לפתוח עם י. בזהירות ובהדרגה, את הקשר בינ לבין אמו, שהפכה אותו לקורבן.

יחסו של י. לאימו הוא תערובת של משיכה, גם משיכה מינית, ושנאה. הוא סיפר על חלום מיני על אימו שחלם פעמים חוזרות. סיפורים אחרים הם על הכאב והאכזבה מאדישותה אליו והפקרתה אותו לאלימותו של אביו. באותה תקופה, נפטר האב, וי. החל לפתח  פנטזיהלעזוב את הדיור המוגן, ולעבור לגור עם אמו. האם האלמנה שהשתחררה מעול בעלה האלים לא הפכה להיות יותר אימהית,ולא נראה שיחסה אל בנה ישתנה. י.דבק לזמן מה בפנטזיה זו, בתקווה שבעיותיו יסתיימו כשיחזור לחיות ליד אימו, וההכרה ביחסה של אימו אליו היתה קשה ביותר.  אולם בשלב זה של הטיפול איפשרו העמקת האמון במטפל והתבססות הקשר הטיפולי את עיבוד האכזבה ללא נסיגה לדיכאון או למאניה.